Aanvragen

NAW gegevens

Bedrijfsnaam *

Naam *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Email *

Telefoon *

Soort bedrijf *

Wasplaats

Is er een wasplaats aanwezig? *

Wilt u een aanbieding voor een wasplaats? *

Wordt de wasplaats gebruikt alleen voor Gewasbeschermingsapparatuur? *

Aantal wasplaatsen *

Afgeschermd van regenwater *

Ja
Nee

Restvloeistoffen dompelbaden bloembollen? *

Ja
Nee

Veel grond of slib? *

Ja
Nee

Type grond *

Beoogde plaats van de Phytobac

T.o.v. zon *

T.o.v. wind *

Voeg eventueel wat foto's toe van de locatie (bestaande wasplaats, erf, beoogde locatie, etc...)

De toegestane extensies als bijlage zijn: jpg, jpeg, png, gif, bmp, pdf.

Bijlage 1

Bijlage 2

Bijlage 3

Spuiten

Aantal spuiten *

Omgang met gbm-restanten

Handeling / activiteit	Volume in liters	Aantal per jaar	Totaal
Inwendig spoelen van de tank			0
Inwendig spoelen van leidingen			0
Uitwendig reinigen van de spuit / tractor			0
Reinigen doppen			0
Wassen en afspoelen persoonlijke beschermingsmiddelen			0
Restvloeistof dompelbad of douchen bloembollen			0
TOTAAL			0

Verdeling over het jaar

Jan	Feb	Mrt	Apr	Mei	Jun	Jul	Aug	Sep	Okt	Nov	Dec

Let op: Het totaal van deze verdeling (0) moet gelijk zijn aan het totaal van het bovengenoemde gebruik (0).

Opmerking(en) bij tabel

Algemene voorwaarden *

Ik ga akkoord met de privacyverklaring van Phytobac.